又到了一周一次的术前总病例讨论会。
    第一外科的会议室里。
    空间很大，但座次的排列却极其讲究。
    最前方并排摆着三张宽大的实木办公桌。
    正中间的位置，坐着西村澄香教授。
    她的手边放着一杯冒着热气的茶水，桌面上千乾净净，只有一份今天会议的议程表。
    左侧。
    是水谷光真助教授的办公桌。
    右侧。
    则是武田裕一助教授的位置。
    除了这三位之外。
    其余所有人，不管是距离助教授只有一步之遥的讲师、还是刚入局的底层研修医，都只能坐在那种黑色的铁管摺叠椅上。
    只要看一眼，自然就能明白医局的权力边界在哪。
    桐生和介坐在後排靠走道的位置。
    摺叠椅的坐垫有些单薄。
    坐的时间久了，腰背难免会有些酸痛。
    坐在他旁边的泷川拓平悄悄挪动了一下身体，想稍微缓解一下有些僵硬的後背。
    会议室里的气氛不算严肃，但也不至於能闲聊。
    水谷光真翻开手里的文件夹。
    「那麽，今天的总病例讨论会正式开始。」
    「关於下周的排班。」
    「重中之重，是原田社长的人工全髋关节置换术。」
    他把视线落在了前排，点了点头。
    「今川医生，请说明一下具体的病例情况和手术方案。」
    今川织从摺叠椅上站了起来。
    她今天穿了一件质地很好的浅灰色高领毛衣，外面套着白大褂。
    不过，她刚起身，还没站直呢。
    市川明夫就已经手里拿着个牛皮纸袋，小步快跑，走向了前面的阅片灯。
    手脚麻利地将几张X光片和CT片插进卡槽里。
    啪的一声，按下开关。
    白色的背光亮起，骨骼的影像清晰地呈现出来。
    做完这些，他立刻退到了角落里。
    低着头，双手交叉放在身前，暗自神伤。
    这本来应该是新人做的……
    明明现在已经是二年目的研修医了，还是不行吗？
    今川织走到了阅片灯前。
    今天她没有穿高跟鞋，而是换上了一双舒适的黑色平底皮鞋。
    她拿着一根前端带着红色小圆球的金属指示棒，轻轻点在了一张骨盆正位X光片上。
    「患者，原田信子，六十八岁。」
    「原田不动产的社长。」
    「右侧髋关节疼痛伴活动受限已经有五年了。」
    「最近半年症状加重，已经严重影响到了日常的行走和生活质量。」
    她的嗓音平稳，吐字清晰。
    「大家可以看这里。」
    指示棒顺着X光片上的灰白影像，缓缓滑动。
    「右侧股骨头已经出现了明显的变性和局部塌陷，关节间隙严重狭窄。」
    「边缘有大量的骨赘形成。」
    「诊断明确。」
    「重度髋关节骨性关节炎，也就是典型的退行性病变。」
    说白了，就是关节用久了老化磨损。
    今川织停顿了一下，让众人有时间看清影像。
    市川川明夫在一旁极有眼力见地换上了另一张侧位片。
    「患者之前一直接受保守治疗。」
    今川织继续讲解。
    「包括口服消炎止痛药、关节腔内注射玻璃酸钠，以及定期的理疗。」
    「但目前来看，这些保守治疗手段已经完全失效。」
    「疼痛甚至影响到了夜间的睡眠。」
    她转过身，面向西村教授。
    「所以，我决定为患者实施右侧人工全髋关节置换术。」
    这个术式，在座的医生们都不陌生。
    就像是一扇用了几十年的木门。
    门轴生了锈，不仅开合困难，转动的时候还会发出刺耳的摩擦声。
    木匠的做法很简单。
    把坏掉的木头门轴直接锯掉，换上一套全新的金属合页。
    医生的工作也差不多。
    把已经磨损坏死的股骨头切除。
    然後在原来的位置，换上一个由钛合金或者陶瓷制成的人工金属球。
    同时，把骨盆上的髋臼也用专用的锉刀磨平。
    镶嵌进去一个半球形的金属杯。
    这样一来，生锈的门轴就变成了一套全新的、光滑的机械关节。
    「关於假体的选择。」
    今川织翻了一页手里的资料。
    「考虑到患者虽然已经六十八岁，但作为不动产公司的社长，日常活动量依然很大。」
    「而且对术後的生活质量有着极高的要求。」
    「所以，我计划使用非骨水泥型的生物固定假体。」
    「能提供更长久的使用寿命。」
    她的话音落下。
    桐生和介坐在後排，听着她井井有条的叙述。
    所谓的骨水泥假体，就是用一种医用的胶水，把金属关节直接粘在病人的骨头上。
    好处是干得快，病人第二天就能下地走路。
    坏处也很明显。
    胶水用个十几年就会老化脱落，到时候再想翻修，就得把原来的胶水一点点凿出来，简直是个灾难。而生物固定假体则不同。
    这种假体的表面是粗糙的多孔结构，就像是海绵一样。
    把它打进骨髓腔里之後，不需要用胶水。
    病人的骨细胞会顺着那些微小的孔洞长进去，最後和金属长成一体。
    就像是树根紮进泥土里一样牢固。
    只不过，这种长入的过程需要时间。
    这段时间里，假体不能有任何松动，否则骨头就长不进去了。
    「我稍微打断一下。」
    武田裕一助教授突然开口了。
    今川织转过身来。
    尽管心里希望对方能立刻自杀，但这种事情心里想想就好，表面的礼数还是得有的。
    「武田助教授，您请说。」
    她面上带着得体的微笑，言语里客气。
    「今川医生。」
    武田裕一直入正题，看了一眼手里的病人资料复印件。
    「你刚才说，打算用非骨水泥型的生物固定假体。」
    「患者今年六十八岁，女性。」
    「这个年纪，骨量丢失是很难避免的。」
    「如果强行使用生物固定，术後假体无法和骨床实现紧密结合。」
    「早期的微动一旦产生，假体松动就是迟早的事。」
    「到时候，你打算怎麽向原田社长解释？」
    他这话说的，听起来，完全是在为了患者考虑，是一位严谨负责的好医生。
    桐生和介撇了撇嘴。
    还记得那位安田太太，这位助教授，是花了不少钱才给摆平的吧？
    今川织站在阅片灯前。
    「针对这一点，我在术前给患者做了双能x射线骨密度测定。」
    「T值为负1.5。」
    「尽管在骨量减少的范畴，但还远没有达到重度骨质疏松的程度。」
    「原田社长平时的生活习惯很好。」
    「经常打高尔夫，肌肉力量也保持得不错。」
    「就目前的骨床条件来看，完全可以支撑生物固定假体的初始稳定性。」
    她拿指示棒在灰白色的骨骼边缘画了一条线。
    显然是在术前下足了功夫。
    武田裕一笑了笑。
    「数据是死的，人是活的。」
    「临床上，我们见过太多数据合格，但在手术上切开一看，骨质却已经酥脆的例子。」
    「以防万一。」
    「我建议，可以考虑使用表面带有羟基磷灰石涂层的新型假体。」
    「我们研究室最近正好和厂商有相关的临床合作项目。」
    「这种涂层能极大地促进骨细胞的早期长入。」
    「对於六十八岁的高龄女性来说，这是更安全的双重保障。」
    这才是他的真实目的。
    今川织什麽水平，他当然是知道的。
    单纯刁难几句，既没有意义，也不可能把病人抢到他的组里来。
    「武田君。」
    还没等今川织开口，水谷光真倒是先坐不住了。
    「羟基磷灰石涂层的假体，是新趋势。」
    「但原田社长不仅是我们的病人，还是医院的重要资助人。」
    「这种还没有经过长期随访验证的新材料，直接用在她身上，是不是显得我们太不稳重了？」他面上仍然带着笑容。
    後半句话说得很重，就差没指着对方骂别把VIP病人当小白鼠了。
    「水谷君。」
    武田裕一是皱了皱眉。
    「这是经过了多国临床验证的，安全性肯定没问题。」
    「我是在为患者的术後恢复考虑。」
    「越早实现骨长入，病人就能越早下地，减少卧床带来的并发症。」
    这番话说得滴水不漏。
    「今川医生选用的假体，同样能让她在术後第二天就下地站立。」
    而水谷光真也是寸步不让。
    「经典假体，已经有无数病人证明了它的可靠性。」
    「没有必要为了追求那一点点理论上的提前量，去承担未知的风险。」
    「毕竟，做手术，安全永远是第一位的。」
    「而且，这是我们组负责的病人，就不劳你多费心了。」
    「今川医生会处理好的。」
    在护短这块，他向来是不遗余力的。
    两人你一句我一句。
    在座的医生们，纷纷低着头，假装在本子上认真地做着笔记。
    神仙打架，就不要随便掺和了。
    「好了。」
    坐在正中间的西村教授，终於开口了。
    争论声立刻停了下来。
    水谷光真和武田裕一全都转过头，看向这位掌握着医局绝对权柄的老人。
    西村教授看向站在一旁的今川织。
    「患者本人的意愿是什麽？」
    「我在术前谈话里，已经把各种假体的优缺点，都详细地跟原田社长说明过了。」
    今川织解释说道。
    「她本人不希望在身体里放置任何处於试验阶段的材料。」
    「这也是她作为社长，一贯的求稳作风。」
    这句话一出，事情就盖棺定论了。
    患者既然已经明确拒绝了新材料，那谁也没有理由再去强求。
    「嗯。」
    西村教授点了点头。
    武田裕一没再坚持。
    本来就只是试探性地伸了一下手。
    能捞到好处自然最好，捞不到，也就退回去了。
    「今川医生，继续吧。」
    水谷光真说道。
    今川织转身，重新拿起了那根金属指示棒。
    市川明夫赶紧按下开关，换上了骨盆的多张不同层面的横断面CT胶片。
    「关於手术入路。」
    「我计划采用後外侧入路。」
    指示棒的红球落在影像中股骨大转子的位置。
    「这个入路，解剖层次清晰，对髋臼和股骨近端的暴露非常充分。」
    「便於在术中进行假体的精准安装。」
    「尽管需要切断部分外旋肌群，但在缝合阶段，我会对关节囊和外旋肌进行严密的重建修复。」「将术後脱位的风险降到最低。」
    後外侧入路。
    这是整形外科医生最熟悉、也是用得最多的髋关节手术切口。
    简单来说，就是从臀部侧面开一刀。
    把外面的几块肌肉切断或者拨开，直接看到里面的关节。
    好处很明显。
    视野好，想怎麽切骨头、怎麽装假体都方便。
    而且手术速度快。
    但坏处也不少。
    最致命的一点，就是破坏了关节後方的软组织屏障。
    就算最後缝上了，结实程度也大打折扣。
    病人术後要是坐得太低，或者腿弯曲得太厉害。
    大腿骨的那个金属球，也就是股骨头假体，很容易就会从那个缝过的薄弱处滑出来。
    这就是术後脱位。
    也是人工髋关节置换术後，最让人头疼的并发症。
    为了防止出现这种情况，做完手术的病人需要遵守一堆严奇的规矩。
    比如不能坐矮板凳。
    比如上厕所必须用加高的马桶圈。
    以及睡觉的时候，两腿之间还得夹着一个厚厚的枕头，防止双腿交叉。
    「关於切断的外旋肌群，今川医生打算怎麽修复？」
    水谷光真开口问了一句。
    作为助教授，他也必须要在这种场合，问出一些有建设性的问题。
    「我会在大转子附着处钻几个小孔。」
    今川织对答如流。
    「用高强度的不可吸收缝线，将切断的梨状肌、闭孔内肌等肌腱，经骨缝合固定。」
    「同时，将切开的关节囊也一并缝合。」
    「形成一个坚固的软组织屏障。」
    这是标准答案。
    水谷光真满意地点了点头。
    坐在摺叠椅上的其他专修医和研修医们，也都纷纷低头做笔记。
    讨论会进行到这里，就基本差不多了。
    剩下的就简单了。
    比如说要术前准备好3个单位（1200ml）的自体血和异体血备用。
    比如谁来负责拉开坐骨神经，防止这根人体最粗的神经在手术中被误伤。
    比如假体安装时，前倾角和外展角的具体度数如何把控。
    今川织讲得很细致。
    把每一个可能出现的风险，都提前做了预案。
    她确实是个有真本事的专门医。
    不然也不会在三十岁这个年纪，就能在第一外科里独当一面。